烧伤湿润疗法的辩证思维

中南大学湘雅三医院烧伤整形科  朱  颉  罗成群

【摘要】目前我国所实行的烧伤外科技术是上个世纪50年代初从西方国家引进的，几十年来其治疗主体技术并没有实质性变化，技术核心是让烧伤创面干燥，深度烧伤创面实行切削痂与植皮手术治疗。实践证明，用外科技术治疗烧伤具有很大的局限性，它并不能有效地挽救所有重度烧伤患者的生命，也不能免除烧伤创面愈合后留有瘢痕的痛苦。上世纪末，中国学者徐荣祥教授根据祖国医学“理”、“法”、“方”、“药”理论，创立了烧伤湿性医疗技术：“基本禁止切削痂手术，限制使用抗生素，保持创面生理性湿润，暴露创面和无需植皮” 。该方法简便易行，治疗效果也令人满意，克服了烧伤外科技术的某些弊端。由于新技术的主体部分是让创面始终保持湿润状态，冲撞了烧伤外科认为潮湿必定发生细菌感染的理念，从而引发了一场不大不小的争议。为了澄清事实，根据自己过去的研究结果，参照有关文献，从湿性疗法与传统疗法的分歧焦点，重新认识烧伤发病、辩证思维中湿的概念等几个方面进行了讨论。
【关键词】烧伤；切痂植皮疗法；湿性医疗技术
【Abstract】Current burn surgical technology used in China was introduced from western countries in 50s of last century, with little substantial change of its principal technology over past decades. Its core technique is drying burn wounds, treating deep burn wounds with escharectomy and dermatoplasty. It has been proved by practice that it is of big limitation to treat burn injuries with surgical technology which can not effectively rescue all severe burn patients or avoid suffering from scarring after healing of burn wounds. At the end of last century, Chinese scholar Rong-xiang Xu established Moist Exposed Burn Therapy (MEBT), which generally forbids cutting eschar, restricts the use of antibiotics, maintains physiological moist at wound site, exposes the wounds and avoids skin grafting. This is an easy therapy, simple and convenient, having satisfactory therapeutic effect and overcoming certain drawbacks of burn surgical technology. Since the core technique of MEBT is maintaining moist at wounds all along, it challenges the traditional theory that moist certainly leads to infection and triggeres a sort of big controversy. For clarification, with reference to relative literature and in accordance with our previous research results, here we had discussions in aspects of the focus of difference between MEBT and conventional therapy, reconsideration of burn pathology and dialectical thinking of the concept of moist.   
【Key words】Burn injury; Therapy of escharectomy with dermatoplasty; Moist Exposed Burn Therapy
     我国所实行的烧伤外科技术是上个世纪50年代初从西方国家引进的，其技术核心是让烧伤创面保持干燥，防止细菌感染；深度烧伤创面，在局部干燥的前提下，实行切削痂与植皮手术治疗，人们习惯的把这种疗法称为烧伤外科技术。几十年来，烧伤治疗方法没有实质性变化，使得烧伤外科疗法成了治疗烧伤的主体技术。多年的实践证明，这项技术具有很大的局限性，它并不能有效地挽救所有重度烧伤患者的生命，也不能免除烧伤创面愈合后留有瘢痕的痛若。正因为当时的烧伤技术没有获得革命性的突破，无论是患者还是医护人员，对于烧伤治疗的结果都抱着一种无奈和宽容的态度：活着就是烧伤患者最大的幸运，也是烧伤医疗界最高的成就[1]。
     上世纪末，中国学者徐荣祥教授根据祖国医学“理”、“法”、“方”、“药”理论创立了烧伤湿性医疗技术，局部治疗方法是在患者创面上涂抹湿润烧伤膏。“禁止对深度烧伤实施切削痂手术；限制使用抗生素，保持创面生理性湿润，暴露创面和无需植皮[2]”。该方法简便易行，治疗效果也令人满意，它不仅可以挽救绝大多数严重烧伤患者的生命，而且可以使愈合的创面达到尽可能低的瘢痕化程度。现作如下讨论：
1.烧伤湿性疗法与烧伤传统疗法的分歧焦点
     多年来，烧伤外科学者们一直认为，细菌感染是烧伤治疗过程中导致患者死亡的第一杀手，即使医生再如何小心翼翼的治疗，也很难避免创面不受细菌感染，早期祛除深度烧伤创面上的焦痂，才是治疗烧伤的根本。同时认为，对创面直接采用暴露疗法，又不对环境作无菌处理，就等于将烧伤患者的生命拱手交给了细菌和微生物，因为潮湿环境是适宜细菌繁殖的条件之一。在这种情况下，即使采用抗生素治疗也难以遏制细菌感染的迅速蔓延，限制使用抗生素就如同雪上加霜。故烧伤湿性医疗技术刚一面世，就使烧伤医学被清晰地划分为“干”性和“湿”性两大门派。干，代表了传统的烧伤外科医疗技术；湿，代表了徐荣祥教授新创立的烧伤湿性医疗体系。烧伤湿性医疗技术与传统的烧伤外科医疗技术在烧伤发病和治疗方法上形成了鲜明地对立，这种对立几乎贯穿于烧伤治疗的整个过程。
1.1.从治疗特点上看
     传统烧伤外科医疗技术的主要治疗焦点突出一个“干”字。它强调严格保持创面干燥，目的是清除极宜于细菌生长的潮湿环境，以避免感染，或使感染失控[3]。其手段则是采用物理的或是化学的方法直接烘烤创面，使之结痂，然后将痂皮割除，通过外科手术对创面进行同体移植皮肤，或是进行自体皮肤与异体皮肤混合移植。烧伤湿性医疗技术突出一个“湿”字。从治疗过程开始，就强调要使创面尽快地处于湿润烧伤膏刻意营造的生理湿性环境中，禁止对创面采取任何干燥的处理，直至治疗结束。
1.2.从治疗重点上看
     传统烧伤外科治疗烧伤的重点集中于防止和控制细菌感染上。人们似乎已经形成了这种思维定式：治烧伤就必须治感染，只要控制住了感染，患者就有希望存活下来。为避免创面感染，一方面，要对环境作严格的无菌处理，并辅以干燥疗法，把痂皮和痂皮下的坏死组织进一步烘干，将痂皮彻底清除，其目的是避免坏死组织成为细菌滋生繁殖的温床；另一方面，大量使用抗生素，控制细菌感染。在传统烧伤外科的临床实践中，把烧伤患者的主要死因归咎于创面感染，感染控制不住，患者必定死亡，这是定论。正因为感染，特重度与重度烧伤患者被救活的比例一直都很低，几乎每治愈一例严重烧伤的临床个案，都会被当作重要的“医学成就”来对待。然而，被传统烧伤外科视为如临大敌的感染，却在烧伤湿性医疗技术这里变得无足轻重，也未使实施烧伤湿性医疗技术的医生们感到恐慌，即使是烧伤面积达百分之百的患者，也不像传统外科那样，一律都被安置在有特殊隔离措施的无菌环境中。
1.3.从治疗结果来看
     切削痂手术并未真正治疗烧伤。基础和临床研究都已表明，烧伤所引起的继发性损伤包括：组织细胞干燥脱水引起的损伤；组织细胞烧伤后产生的化学产物引起的损伤；组织细胞解体产生物质引起的损伤；微循环血管进行性血栓形成导致的损伤；组织代谢产物积留引起的损伤；组织水肿引起的损伤；微生物引起的损伤；组织修复非生理方式愈合引起的瘢痕；空气中的气体对创面组织的损伤、医源性及其它类型损伤等。要治疗烧伤，就必须有针对性地治疗以上各种损伤，否则就没有真正地治疗烧伤组织。传统的干燥疗法和外科手术疗法，均没有有效地治疗这些损伤，最具有代表性的做法是在切削痂手术的同时，或是在烧伤皮肤干燥脱水过程中，不可避免地也损伤了正常组织细胞，违背了再生修复原则。
1.4.从施治过程来看
     传统烧伤外科手段治疗烧伤分为两步：第一步是将深度烧伤痂皮和痂皮下的烧伤组织一并切除；第二步是将自体皮或自体皮与异体皮混合移植到创面上。就这两个步骤而言，第一个步骤是在破坏烧伤创面，它进一步将烧伤变成了创伤；第二个步骤则是在治疗创伤，而不是在对烧伤进行治疗，因此与治疗烧伤无关。
单纯从挽救生命的角度来看，利用创伤外科手术治疗使烧伤变为创伤来治疗烧伤有它现实的可行性。在没有新方法出现之前，外科技术用于烧伤救治虽在当时作出了历史性的贡献，但贡献并不能掩盖它的缺陷和不足，不应该成为技术进步的羁绊。烧伤救治最终的目标不仅要挽救生命，还需要继续向前迈进一步，即彻底修复被烧伤的皮肤。由于烧伤湿性医疗技术的面世，无论是在挽救生命方面，还是皮肤再生修复方面，烧伤外科技术都是无法超越的。
2.重新认识烧伤发病
     传统烧伤外科的治疗几乎都是围绕抗感染展开的，认为解决了感染问题，不死人，烧伤治疗就算大功告成。但事实并非如此，感染的确是导致烧伤患者死亡的主要原因，可它不是导致烧伤发病的原始病因。烧伤基础研究已经揭示，导致烧伤发病的因素不是单一的，而是综合的，主要有以下几个方面[2]：（1）干燥损伤：烧伤后表皮或真皮失去功能，大量水分直接蒸发，一方面导致组织直接坏死，另一方面造成微循环障碍进而发展为死亡；（2）组织水肿，微血管出现外压内堵现象：研究表明，渗出期间重度与特重度烧伤患者的烧伤区与非烧伤区的组织液压均高于正常值，到了回收期末，不论特重度烧伤还是重度烧伤，伤区组织液压都随水肿消退而下降，但都未降至正常水平；在血流不畅的情况下极易发生微小栓塞，使局部微循环逐渐变成“外压”和“内堵”状态，进一步导致血液灌注量下降，从而加重了微循环障碍[4]；（3）皮肤微循环的变化：由于微循环直接受热力损伤，发生微循环障碍，导致组织缺血、缺氧，最终发展为坏死；组织在缺氧状态下继续释放凝血酶，反过来促使微循环的血栓形成；（4）伤区炎性反应：烧伤区皮肤因受到刺激而导致前列腺素合成增加，血栓素合成增加和组织胺释放。
     确定烧伤病因对于治疗烧伤至关重要。从病因入手，有针对性地控制病因就是从根本上解决烧伤发病，而不是扬汤止沸式的头痛医头、脚痛医脚。感染是治疗烧伤病源过程中所产生的一种后果，而不是导致烧伤发病的原因。由此可以得出结论，感染不是不能控制的，关键是要控制病源。控制住了病源，皮肤组织进行性坏死得以遏制，烧伤组织微生态平衡环境得以恢复，控制感染就可起到不治而治的结果；反之，烧伤没有得到有效地治疗，感染也就难以控制。因此，烧伤治疗的正确方向应该将重点放在真正的烧伤发病上。
     因为传统烧伤外科医疗技术的指导思想是从抗感染治疗出发的，所以在治疗过程中使创面干燥、祛除焦痂、清理创面和施用抗生素就是它治疗技术的必然选择。徐荣祥教授从深入的中医药理论研究中发现创面干燥固然对避免创面感染有效，但是对于皮肤生长则不利；治疗烧伤最终要解决的是皮肤再生修复的问题，而创面干燥不是实现这一目标的正确途径。基于这一初步的认识，徐荣祥教授提出了烧伤湿性疗法。
     湿，是支撑烧伤湿性医疗技术的学术基础。它包括两方面的含义：一方面，它是指湿性环境，湿性环境是皮肤组织赖以生长所必需的生理环境，湿性医疗技术的目标之一便是刻意为创面营造一个有利于体细胞变为干细胞，最终实现再生修复的生理湿性环境；另一方面，湿是指坏死皮肤组织的液化，是对受损伤皮肤组织本身进行性坏死和由表及里的排除过程的客观表述。故认为，以此为内涵的湿性概念的建立具有革命性的意义。
3.辩证思维中湿的概念
    首先，烧伤湿性医疗技术的湿是以油性物质为介质的。油性物质所产生的湿具有三个方面的特点：（1）油性物质本身是湿润的，它可以为创面提供外源的湿润环境；（2）它使创面得到了覆盖，皮肤的水分不易蒸发；（3）细菌在油性环境中不易繁殖。从某种意义上讲，油具有表层皮肤所具备的功能，它为失去表层皮肤的创面起到了暂时替补皮肤的作用，从而使皮肤自身的原始环境在失去表层皮肤后得到最有效地保护、维持和恢复。
     其次，烧伤湿性医疗技术的湿也是对损伤皮肤组织进行性坏死规律的揭示。湿之所以被传统烧伤外科视为凶险，是因为在传统烧伤外科临床治疗方面，湿被认为是细菌感染的结果，必须采取措施除湿和施用抗生素抗感染。创面严重的湿性反应，确实有细菌等微生物参与，但徐荣祥教授并未完全将其归咎于感染，而是细心加以分析，确定原因，区别对待。由于对烧伤发病有了全新的认识，我们认为，关键是必须搞清楚湿的是什么，以揭示一直被烧伤外科视为导致细菌感染的“湿”。
     创面的湿态，从烧伤发病一开始就有，并一直持续。目前，将出现湿的全过程分为两个阶段：第一阶段是烧伤发病早期和中期，第二阶段是烧伤发病后期。在烧伤发病的早期和中期均有体液渗出，此时的渗出液多是由创面正常炎性反应所引起的，不具恶性结果，它所产生的水分也远远低于创面的蒸发量，因此创面实际处于相对干燥状态。后期的湿，是由于细菌等微生物参与，坏死组织在自身体液的作用下出现溶解，并与正常组织发生排斥反应，这时的湿态才最具有危险性。处于湿性环境的坏死组织使细菌快速大量繁殖，并产生毒素危害机体。鉴于以上分析，我们把坏死组织发生自身溶解这一自然过程定名为“组织液化”。
     根据组织液化的概念与性质，首次将烧伤组织出现的湿划分为无害和有害两个部分，这样有助于临床治疗中对两种不同性质的湿加以区别对待。前期和中期的湿作为皮肤创面必需的湿性环境，不仅不能消除，而且还须悉心加以保护；必须创造条件维护皮肤湿润，避免创面水分过度蒸发，防止创面组织遭受进一步的干燥损伤，直至坏死。后期出现的湿，性质已经发生了根本性的改变，它标志着组织已经完全坏死，在体液的作用下发生自溶。正是这些液化并被正常组织排斥了的坏死组织，成为了细菌滋生繁殖的温床，是造成感染的主要原因，因此，必须加以清除。如果不是对湿有一个客观地认识，治疗中就不可能对早期湿性环境的重要性有充分的认识，更不可能采取措施创造和保护湿性环境。
     同样是湿，由于发病过程和时间上的先后，性质截然不同。对湿正确地认识为确立正确的治疗方法奠定了基础。
4.临床实践
     笔者在临床实践中，通过传统治疗与烧伤湿性医疗技术对照发现，不论是对创面换药时的痛苦程度比较，还是对创面感染发生率、治愈率、瘢痕生长率的比较，均显示烧伤湿性医疗技术的效果优于传统治疗组[5]。
     有史以来，任何医学理论的形成和发展都受到一定的哲学思维的影响[6]。自然辩证法认为，内部矛盾是事物发展的内因，外部矛盾是事物发展的外因，内因是第一位的，是事物发展的根据，外因是第二位的，是事物发展的条件，外因必须通过内因起作用。在烧伤的治疗中，创面的愈合存在着内因(残存的皮肤附属器等上皮组织)与外因(创面愈合所需的湿度、温度、抗感染措施等)双重作用的影响。湿性医疗技术特别重视内因，认为烧伤局部存在着残存的上皮组织，可以再生，或是通过配合培植肉芽组织达到创面自愈的目的。这不同于传统疗法，把重点放在外因上，把抗感染措施放在第一位，错误的采取创面干燥、切痂植皮的方法，致使部分上皮组织干燥坏死或被切除，忽视了创面修复的内因和对残存上皮的保护。当然，外因也非常重要。烧伤湿性医疗技术也非常重视外因，主张湿润暴露疗法，为组织修复提供接近生理的湿润环境，对大面积烧伤患者早期大剂量应用抗生素防治感染。
     烧伤治疗中的主要矛盾是损伤与修复之间的矛盾。烧伤湿性医疗技术认为除原发损伤外，还存在许多损伤因素，如：余热损伤、空气损伤、干燥或湿润损伤、自身化学损伤、水肿病理性损伤、微循环瘀滞带损伤、组织瘀滞损伤、组织排斥反应、组织细胞解体产物损伤、医源性损伤等。处理创面时要避免发生再次损伤，保护残存组织。在损伤与修复这对矛盾中，矛盾的主要方面是修复，只要创造一种近于生理的湿润环境，避免损伤，实现残存组织修复、再生是必然的。在烧伤治疗中，抓住损伤与修复这对矛盾就是抓住主线，使治疗更明确。
总之，烧伤湿性医疗技术中的湿润与传统疗法中的干燥这对矛盾不是简单的干与湿的对立，而是保护组织和损伤组织的矛盾。因为干燥、脱水是对组织的损伤，湿润和生理环境是对组织的保护。
参考文献
[1]Xu RX.Blue Book of Burn Medical Therapy[M].First version. China Medical Technique Press,2002：63.
[2]徐荣祥.再生医学研究[M].第1版.北京:中国医药科技出版社,2002:3,65.
[3]黎鳌.烧伤治疗学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1995:452~489.
[4]张向清. 严重烧伤病人的组织液压变化与临床意义[J].中国烧伤创疡杂志,1995，7（1）:13~15.
[5]罗成群，朱颉.湿润烧伤膏临床试验报告[J].中国烧伤创疡杂志,2000,12(2):15~19.
[6]黄跃生.烧伤外科学[M].第1版.北京：科学技术文献出版社，2010：21~24.